健診予約情報登録フォーム

健康保険組合からの健診補助は年度1回のみとなっています。
巡回健診、東振協婦人生活習慣病予防健診含め2回目からの健診は全額自己負担となりますのでご注意ください。

※は入力必須項目です。

ご注意！　既にWEB予約登録をされた方は、健康診断予約情報登録フォームの登録は不要となります。

予約対象者

苗字・名前※

保険証に表示されているとおりに入力してください。
フリガナ※

カナ・アルファベットのみ入力可能。
生年月日※
区分※

※被扶養者は、2026年3月31日までに30歳以上になる年齢の方が対象となります。

性別※
被保険者等記号※ 半角数字 ※「記号・番号」が分からない方はこちら→　https://ssl.kenpo-net.jp/how-to-find-his-number/

新規事業所で記号が選択肢にない場合は手入力してください。
保険証の氏名上に記載の「記号」を4桁にして入力してください。
※入力例）楽天グループ㈱　記号「１」→「0001」　楽天モバイル　記号「600」→「0600」
桁数が足りない場合は、上記例のようにそれぞれ０を頭に補完して入力ください。
被保険者等番号※ 半角数字

被保険者等記号の右側に記載の番号を5桁で入力してください。
枝番号は入力しないでください。

※被保険者等番号が「12」の場合は、「00012」となります。
桁数が足りない場合は、上記例のようにそれぞれ０を頭に補完して入力ください。

予約情報

医療機関名※
健診コース※
健診予定日時※ ：
オプション検査（任意） オプション検査を申し込まれた場合は、必ず登録してください。申し込まれた医療機関へ情報確認いたします。健診コース・オプション検査は医療機関に予約済みのものを選択登録してください。違うコース・オプション検査を登録した場合、無効となります。

ご連絡先情報

郵便番号※ -
半角数字
住所※
市区町村
番地・マンション・ビル名・部屋番号など
携帯電話番号※ - -
半角数字

※携帯電話・勤務先どちらか片方は必須
勤務先電話番号※ - -
半角数字
メールアドレス※ 半角英数

※ドメイン指定受信やドメイン指定受信拒否等を設定している場合は「@seikokai.co.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
メールアドレス（確認用）※ 半角英数

※登録されたメールアドレスに、今回登録された予約済みの情報を確認メールとして返信いたします。
※本申込み情報は、当人の健康増進目的のため楽天健康保険組合と共同利用致します。
※個人情報の取り扱いにつきましては株式会社メディクローバーのホームページに掲載しています。
※登録情報が欠如している場合は完了となりません。
注）予約情報提供が完了されない場合は、ご本人のステータスが【未予約】としての情報管理扱いとなります。

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