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保険証記号 半角数字

保険証記号4桁を入力してください。
※保険証記号が「11」の場合は、「0011」となります。
桁数が足りない場合は、上記例のようにそれぞれ0を頭に保管して入力ください。

保険証番号 半角数字

保険証番号5桁を入力してください。
※保険証番号が「12」の場合は、「00012」となります。
桁数が足りない場合は、上記例のようにそれぞれ0を頭に補完して入力ください。

生年月日
メールアドレス 半角英数字

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